암환자 vs 보험사 간 분쟁 확산된 내막

김보미 기자 | 기사입력 2015/12/04 [13:02]

암환자 vs 보험사 간 분쟁 확산된 내막

김보미 기자 | 입력 : 2015/12/04 [13:02]

 

▲ 암보험은 소비자들이 가장 많이 가입하는 보험상품으로 알려져 있다. <사진은 보험회사의 PR 이미지>

  

평상시 약간의 돈을 내며 암에 걸렸을 때를 대비하는 암보험은 소비자들이 가장 많이 가입하는 보험상품으로 알려져 있다. 그러나 보험약관이 복잡하고 어려운 용어와 체계를 지니고 있어 일반인들은 보험에 관해 쉽게 이해하기 힘든 것이 현실이다.

 

매달 꼬박꼬박 보험료를 챙기던 보험회사에서는 막상 고객이 암에 걸려 치료비를 청구하면 약관에 숨어 있는 애매모호한 문구를 핑계 삼아 딴소리를 한다. 억울한 고객이 소송을 걸면 사기꾼으로 몰거나 맞소송까지 걸어버리는 것이 보험의 현실이다. 실제로 암보험 피해 10건 중 9건은 보험금 지급을 제대로 하지 않아 발생하는 것으로 나타났다. 암보험 상품의 보험료 지급기준이 명확하지 않아 관련 분쟁이 줄지 않고 있는 것.

 

한국소비자원이 분석한 자료에 따르면, 2012년 1월부터 2015년 9월까지 암보험 관련 소비자 피해구제는 총 225건으로 조사됐다. 피해구제 접수도 해마다 늘어 2012년 52건에서 2013년 55건, 2014년 59건을 기록했으며, 2015년는 9월까지 집계한 결과 암보험 피해구제가 59건에 달했다. 전체 피해구제 중 암보험금 지급과 관련한 피해는 208건으로 전체의 92.5%를 차지한 것으로 나타났다.

 

암보험과 관련한 분쟁 중 암입원비 관련 피해가 97건으로 전체 43.1%를 차지해 가장 많았다. 이어 암진단비 84건으로 37.3%, 암수술비 23건으로 10.2% 순으로 집계됐다. 소비자들이 주로 피해를 보는 암종류는 유방암이 68건으로 전체의 30.2%를 차지해 가장 많았다. 이어 대장암이 32건(14.2%), 갑상선암이 30건(13.3%), 위암이 20건(8.9%)으로 나타났다. 하지만 보험사의 합의율은 낮았다. 소비자원에 접수된 피해구제에 대한 보험사의 수용률(합의율)은 평균 31.8%을 기록했다. 생명보험이 30%로 가장 낮았고, 손해보험이 35.7%, 공제 44.4%로 조사됐다.

 

암보험 관련 분쟁이 계속되는 원인은 지급 기준의 불명확한 표시 때문이다. 암보험 약관 지급기준표에는 ‘암의 직접적인 치료 목적’이라고 명시돼 있다. 보험사의 경우 ‘직접적인 치료 목적’이란 약관의 문구를 지나치게 좁게 해석해 보험금을 일부만 지급하려는 경향이 있다. 반면 소비자는 암과 관련해서 어떤 의료와 행위에 대해서든 보험금을 받는 것으로 생각하고 가입하는 만큼 상당액의 보험금 지급을 요구하고 있다. 양쪽의 해석상 차이가 심해 소비자와 보험사의 소송과 맞소송으로 번지는 사례가 급증하고 있는 것.

 

예를 들어 후두암 진단을 받아 1차 수술을 받은 소비자가 2~3회의 재수술을 받았을 경우 보험사 측에서는 이를 직접적인 치료가 아닌 추가적인 치료로 해석한다. 따라서 2차, 3차 수술의 경우 보험금 지급을 보류한다든지 극히 일부만 지급함으로써 소비자들의 원성을 사고 있는 것. 또한 막상 분쟁에 돌입하더라고 가입자의 요구가 받아들여지는 경우는 31.8%로 높지 않은 것으로 조사됐다.

 

결과적으로 해당 암보험 약관은 보험사가 자의적으로 해석할 여지가 많고, 보험금 분쟁을 계속적으로 유발하므로 시급하게 개선할 필요가 있다는 지적이 일고 있다. 이에 따라 한국소비자원은 암보험 약관을 개정해 암수술비, 암입원비 지급 조건인 ‘암의 직접적인 치료 목적’의 범위를 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항암약물 치료 등 종양의 증식 억제 또는 재발 방지를 위한 치료뿐만 아니라, 말기암 환자 치료, 병증 치료목적이라도 수술하지 않으면 생명유지가 불가능한 경우 등을 포함할 것과 암보험 표준약관을 신설할 것 등을 금융당국에 의할 예정이다

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